閉じる

お申し込みについて

お申し込みは、こちらのフォームにご記入ください。

広報患者相談課よりお返事させて頂きます。よろしくお願いいたします。

個人情報の取り扱いについては当院の個人情報保護方針をご覧ください。

※GmailやYahooメールに対しては返信できかねる場合がございますので、ご注意ください。

お名前
ふりがな
参加人数
会場所在地

お申し込み 

1.開催希望日時(2~3希望)
2.演題名(第3希望まで)を記載してください