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糖尿病網膜症について(眼科:稲用和也)

成人の失明原因の第一位

日本の成人における失明(中途失明)原因の第1位は糖尿病網膜症と言われる病気です。糖尿病網膜症はコントロール不良の糖尿病が長く続くと発症し、眼内に出血を起こしたり網膜が硝子体に牽引されてはがれたり、また黄斑部という私たちが物を見ているところに浮腫(むくみ)を生じることによって視力が低下します。治療の基本は、まず糖尿病をしっかり治療して血糖を落ち着かせることです。網膜症が軽いうちは、糖尿病が落ち着けば網膜症の悪化をくい止めることができますが、ある程度悪くなるとレーザー治療や硝子体手術が必要になります。

失明の危険がある糖尿病網膜症について、その発症原因、分類、治療法、治療成績、予防について解説しましょう。

発症原因〜血行を悪化させる要因に硝子体の老化が加わって発症〜

<硝子体の老化>

糖尿病網膜症はその名の通り網膜の病気で、眼底出血や網膜剥離などを起こすのですが、なぜ網膜が剥がれるのか、そしてなぜレーザー光凝固治療や硝子体手術が必要になるのかと言ったことを理解するためには網膜だけでなく硝子体の理解が大切です。

硝子体とは、眼内の空洞の部分に存在する透明な物質で、魚の目のぶよぶよしたゼリーのような部分です。実際には99%が水で残りの1%はヒアルロン酸やコラゲン線維でできています。若い正常の眼球ではこの硝子体が眼内にぱんぱんに詰まっているのですが、老化と共に硝子体はみずみずしさを失い、100%が水分でできた空胞と繊維成分の濃くなった硝子体に分離していきます。

やがてはその水分同士が集まって眼球の後方に移動し、代わりに硝子体は眼球の前方に移動してしぼんだ風船のような形になります。これを専門的には後部硝子体剥離と言って病気や近視のない正常な眼の場合約60歳でおこる現象です。こうなると硝子体は少し透明性を失い、わずかに生じた濁りが自分でも見えるようになります。このしぼんだ硝子体はまばたきのような眼球の動きの際に眼の中で大きく動くので、虫が飛んでいるように見える飛蚊症の原因となるのです。

この後部硝子体剥離が正常におこらないことで幾つかの網膜の病気が起こり、その代表疾患が糖尿病網膜症なのです。

<血行を悪くする糖尿病>

糖尿病になると血糖が高くなることはよくご存知でしょうが、これが血行を悪くする原因について次のように考えてみましょう。たとえば糖分を含んだジュースなどをこぼすとベタベタしますね。要するに血管の中もベタベタしてくるわけです。

心臓から出て間もなくの様な太い血管は簡単には障害を受けませんが、重要な臓器の中は赤血球がようやく通れるような毛細血管に枝分かれしているので、網膜の細い血管は簡単に障害を受け、細血管瘤(血管の壁が薄くもろくなり風船のように外側に飛び出る現象)・点状出血・斑状出血などを生じます。

そしてさらに悪化すると血管そのものが閉じやすい状態に陥るのです。

<糖尿病網膜症の分類>

糖尿病網膜症はその程度によって徐々に悪化しますので、いくつかに分類されています。主な分類にはScott分類、Davis分類、福田分類などがありますが、眼科で主に用いられる物は福田分類やDavis分類です。ここでは福田分類で説明しましょう。

福田分類では糖尿病網膜症を良性(A)と悪性(B)に大きく分けています。良性は眼底に点状出血(A1)や斑状出血(A2)を生じる軽度な網膜症で、糖尿病がコントロールされていれば網膜症の悪化も少ないタイプです。一方、悪性は糖尿病がコントロールされていてもレーザー網膜光凝固や硝子体手術などの特別な眼科的治療をしないと進行してしまうタイプです。

−前増殖網膜症−

さきほど、糖尿病が悪化すると血管が閉じやすくなると説明しましたが、これが悪性網膜症の始まり(B1)で増殖前網膜症とも言われる状態です(図3)。


図3:福田分類B1期

眼底には軟性白斑などを生じ、造影検査では無血管野という血管が閉じてしまった状態が検出されます。

網膜は神経でできた膜でいわば脳の出先器官ですから酸素を非常に多く必要とするのですが、この網膜血管が閉塞すると網膜は酸欠状態に陥り眼の中に向かってその危険信号を放出するようになります。この信号をVEGF(血管新生誘発因子)とよびます。

−増殖網膜症−

眼内にVEGFが放出されると、網膜から硝子体に向かって新しい血管が増殖を始めます。特に後部硝子体剥離という硝子体の老化が完成していない年代に糖尿病のコントロールが悪い期間が続くとその分強固に新生血管が増殖します。この時期が(B2〜B3)です。


図4福田分類B2期


図5福田分類B3期

新生血管が増殖した硝子体は網膜と強く癒着を起こし、後部硝子体剥離がおこりにくくなるのですが、それでも硝子体が収縮して網膜からはずれようとした時に新生血管を引きちぎって硝子体出血(図6:B4)を起こします。


図6福田分類B4期

また、網膜の表面に新生血管が増殖した硝子体の膜が貼り付き網膜を牽引し始めます(B5)。

この牽引が強くなり、網膜と硝子体の癒着がはずれないと牽引性の網膜剥離(6またはD)となり失明してしまうわけです。このような悪性の網膜症になり、眼科的な治療を行ったあと、半年以上網膜症が落ち着いていれば増殖停止網膜症(A3〜A5)と呼ばれる良性の分類に戻ります。


図7福田分類B5期


図8福田分類6(D)期

このほかに、糖尿病黄斑症と言われる状態があります。これは、網膜の中心に存在する黄斑部という部分にむくみを生じて視力が低下する状態ですが、黄斑部は私たちが細かい物を見るときにその像が映っている場所で、人の体で最も感覚の鋭い場所です。なぜここにむくみが生ずるかという理由には主に3つの原因が考えられています。

まず第一に、後部硝子体剥離が起こり始めているのに網膜と硝子体の接着が強くて剥離することができず、硝子体の収縮に伴う牽引力が黄斑部に集中してしまう。

第二に網膜症によって痛んでしまった網膜や網膜血管からむくみの原因になるような化学伝達物質が放出され、硝子体に貯留してしまう。

第三に、網膜の奥にある網膜色素上皮という網膜の機能を正常に保つために大切な細胞が変性してしまう。そして、これらの三つの原因が混在してむくみを来すのだろうと考えられているのです。この状態は、上述の分類のどの時期にも発生しうるので、一見治療が落ち着いているときやレーザー治療の最中に黄斑にむくみを生じて視力が低下することがあるのです。

治療

<治療の基本は糖尿病の管理>

治療の基本は糖尿病をしっかりと管理することです。食餌療法と運動療法の管理の指標には血糖やグリコヘモグロビン(HbA1c)の数値を見ることが重要で、特にHbA1Cが6.5%未満になるように心がけます。HbA1cは血液中のヘモグロビンにブドウ糖が結合したもので、過去の1ヶ月の糖尿病の状態を教えてくれます。

血糖は前日の食事を減らせば下がってしまいますので、検査日以外の糖尿病コントロールがうまくいっているかどうかがわかりにくいのです。また、血糖コントロールを頑張りすぎて低血糖を起こさない様な配慮も大切です。

<レーザー治療はなぜ必要なのでしょう>

糖尿病網膜症で悪性(B1以降、増殖前網膜症)になるとレーザー光線で網膜を焼く(光凝固)治療が必要になります。その理由は血管閉塞した網膜は機能を失うだけでなく、放置すると酸素が欠乏の危険信号であるVEGF(血管新生誘発因子)を放出しつづけ、新生血管が硝子体中に増殖したり血管新生緑内障というたちの悪い緑内障になるからです。

閉塞領域が狭ければその部位だけの凝固で済みますが、広範囲になると汎網膜光凝固といって黄斑部近くを除いた網膜のほとんどすべてを焼かなければならず、3〜4回に分けて合計1000発近くの凝固が必要になることがあります。

<硝子体手術とは>

硝子体の老化の話の中で後部硝子体剥離が正常に起こらないことでさまざまな病気が起こるという説明をしましたが、その理屈で考えれば手術によって硝子体を網膜からはずしてあげればよいということがわかります。

これによって網膜に対する病的な牽引をはずすことができますし、出血によって透明性を失ったりむくみの原因になりうる化学伝達物質が貯留した硝子体を除去することで視力の改善が期待されるのです。

黄斑浮腫に対する硝子体手術を行う時期は年々早くなってきており、視力低下が進行しないうちに手術をしたほうが術後の視力もよいということが報告されるようになってきました。ただし、網膜症が進行して増殖期に入ると網膜と硝子体の癒着が強固になるので、硝子体を引っ張ったくらいでははずすことができず、網膜を傷つけないように刃渡り1.3mmほどのはさみで慎重に癒着をはずすような手術が必要になることがあります。

近年この硝子体手術の技術や装置が飛躍的に進歩したため、重症な糖尿病網膜症の手術成績もかなり向上してきました。手術のタイミングが良く、手術中の合併症が少なく、全身合併症が少ないなどの条件がそろえば非常に良好な術後経過が得られることもあります。ただし、術直前の状態をなるべく保持するという程度にとどまることも多く、手術そのものがうまくいっても、術後の合併症で最終的に視力を落としてしまうこともあります。

適切な時期に適切な手術を受けることは大切ですが、手術をしなければならない状態にまで進行させないということが最も大切なのです。

<最後に>

戦後の日本の食生活は欧米型となり、糖尿病は年々増えつづけています。そして、糖尿病によって発生する余病は網膜症に限らず、腎症、神経症、そして脳梗塞や心筋梗塞などがあり、その治療によって発生しうる医療費は膨大なものになります。

ひとたび糖尿病と診断されたら決して中断せずに定期的な通院を続けることが最も大切です。また、医療機関との良好な信頼関係を築くことや家族に協力を得ることもとても重要です。